Concernant les plongeurs asthmatiques

   Il a longtemps été normal de décourager les personnes asthmatique de participer à la plongée sous-marine de loisir (40).

Dans les années 1930, des cas mortels de surpression pulmonaire furent rapportés par la Marine Américaine, lors d’exercices de remontée de sauvetage en eau libre, à partir de sous-marins. Suite à cela, les sujets connus pour un problème pulmonaire, y compris l’asthme, furent déclarés inaptes (41).
Depuis, de nombreux auteurs ont considéré ces directives comme trop restrictives.

Les troubles respiratoires ont été responsables de 30 % des renvois, la majorité étant pour l’évaluation de l’asthme (42).

Malgré cela, la prévalence de plongeur asthmatique par rapport aux non asthmatiques est similaire à la prévalence des asthmatiques dans la population générale (environ 7 %). La contre-indication stricte à la plongée sous-marine ne paraissait donc ni respectée ni pertinente, quel que soit le pays (14,16,22,43,44,45,46).

Mais existe-t-il des preuves épidémiologiques de ces risques théoriques chez les plongeurs asthmatiques ?

 

Concernant l’hyperréactivité bronchique :

• En 1995, dans une étude de 50 plongeurs expérimentés en Australie dont 5 sujets asthmatiques (10%) et 1 sujet avec comme antécédent un asthme dans l’enfance. Les sujets ont subi à la fois des tests de provocation hypertonique avec du sérum physiologique et de l’histamine, ainsi qu’une spirométrie de routine. 10 sujets présentaient un rapport VEMS / CVF inférieur à 75%. 23 des sujets présentaient une chute du VEMS de plus de 10% par rapport aux valeurs initiales après une provocation par inhalation d’histamine ou de solution saline.
  En utilisant les critères publiés de l’époque, entre 10% et 46% de ces plongeurs ne seraient plus autorisés à s’entraîner. Cependant, il y avait peu d’incidents de plongée signalés et ceux-ci n’étaient pas plus fréquents chez ceux ayant des résultats anormaux. Les auteurs suggéraient que, puisque ce groupe plongeait régulièrement sans problèmes significatifs, les tests fonctionnels sont un mauvais prédicteur de la maladie liée à la plongée (53).

 

• Toujours en 1995, parmi 180 plongeurs ayant des antécédents d’asthme étudiés par Anderson et al (Lung function and bronchial provocation tests for intending divers with a history of asthma. SPUMS J 1995), 90 avaient des épreuves fonctionnelles respiratoires normales ainsi que l’absence  d’hyperréactivité bronchique. 30 patients présentaient une chute du VEMS de plus de 15% après inhalation de solution saline hypertonique indiquant une hyperréactivité bronchique, les auteurs recommandais leur exclusion de la plongée (5,54).

 

• En 1998, dans une étude transversale de 28 plongeurs et 31 témoins, les auteurs ont rapporté une prévalence plus élevée de l’hyperréactivité bronchique à l’histamine chez les plongeurs que chez les témoins appariés non plongeurs (12/28 contre 5/31). Il y n’y avait pas d’association significative entre le degré de réactivité et le nombre de plongées à l’air comprimé effectuées. Cependant, il n’y a eu aucun test prospectif de la relation entre l’hyperréactivité bronchique et le risque chez les plongeurs. Les auteurs ne recommandaient pas non plus l’utilisation systématique des tests de provocation bronchique dans l’évaluation de l’aptitude à plonger (56).

 

• En 2001, une étude évaluait les effets respiratoires subaigus de la plongée chez les plongeurs en bonne santé, en essayant de séparer les effets de la température ambiante de ceux en profondeur. Des changements significatifs de la fonction respiratoire ont été observés 1 h après des plongées en eau froide jusqu’à 50 mètres de profondeur, mais pas après des plongées à 50 mètres à température plus confortable. Les changements étaient de plus grande ampleur après les plongées profondes (50 mètres) en comparaison avec celles en eaux peu profondes (10 mètres), en eau froides toutes les deux.
  L’étude concluait par le fait que ces deux paramètres : le froid et la profondeur, semblaient contribuer aux effets néfastes d’une seule plongée à l’air comprimé sur la fonction respiratoire (57).

 

• En 2004, une étude a rapporté que respirer de l’air comprimé par l’intermédiaire d’un détendeur sur terre dans des conditions de laboratoire, augmentait la sévérité du bronchospasme induit par l’exercice de manière significative chez les individus sensibles (souffrant de bronchoconstriction induite par l’exercice), probablement lié au fait de respirer de l’’air froid et sec (61).

 

• En 2012, une étude cherchait à évaluer l’effet d’une seule plongée en eau peu profonde (effectué en piscine pour l’étude) sur la fonction pulmonaire chez des plongeurs souffrant d’asthme par rapport aux témoins.
  Elle trouvait chez les patients asthmatiques une réduction significativement plus importante du VEMS (P < 0,01) et du rapport VEMS / CVF (P < 0,05), sans modification significative du débit expiratoire de pointe (DEP) dans les 2 groupes.
  Cette étude a conclu qu’une seule plongée en eau peu profonde à 5 mètres de profondeur peut nuire au fonctionnement des petites voies respiratoires chez les plongeurs asthmatiques.
  Les auteurs signalaient qu’en situation réelle, contrairement aux plongées réalisées en piscine, un certain nombre de facteurs non inclus dans l’étude pouvaient éventuellement augmenter le risque de crise d’asthme : les facteurs environnementaux comme la vie marine, un fort courant, l’eau froide et/ou salée et la profondeur (63).

 

• Une étude de 2013 ne montrait pas de diminution du VEMS après la plongée chez les fumeurs ou les asthmatiques. Elle montrait par contre une diminution du DEP non significative dans le groupe asthmatique (113 % à 107 % après plongée, p = 0,06), et une diminution significative dans le groupe fumeur (115 % à 104 % après plongée, p = 0,023). Cette étude a également montré que l’association d’un asthme et d’un tabagisme actif était clairement délétère de manière significative pour la pratique de la plongée sous-marine (64).

 

• Une étude publiée en 2016, réalisé au Honduras, avait pour but de vérifier si les plongeurs souffrant d’asthme étaient plus susceptibles de subir une obstruction réversible des voies respiratoires après une plongée sous-marine typique. Toutes les plongées de l’étude étaient des plongées à partir d’un bateau en eau de mer tropicale, entre 40 et 55 minutes à une profondeur comprise entre 10 et 18 mètres. La diminution du DEP (mesuré immédiatement après la plongée) était significativement plus importante dans le groupe des plongeurs asthmatiques utilisant un traitement préventif de manière régulière (salbutamol) par rapport au groupe témoin. Toutefois, aucun incident n’a été signalé pendant l’étude.
  Aucune plongée n’a dépassé 18 mètres et la température de l’eau était chaude et stable, les deux facteurs environnementaux, le froid et la profondeur, n’ont été que partiellement étudier.
  Ces résultats appuient le point de vue que les asthmatiques sont plus sensibles aux modifications des voies respiratoires après la plongée sous-marine (65).

 

• Enfin, certains auteurs pensent également qu’il faut être prudent concernant l’utilisation de bronchodilatateurs avant de plongée car ces médicaments augmentent le risque d’une arythmie cardiaque, d’autant plus que l’augmentation de la pression hydrostatique lors de l’immersion qui est à l’origine d’une augmentation du volume sanguin intra-thoracique peut également être à l’origine d’une arythmie (34,35).

 

Concernant le barotraumatisme (pneumothorax, emphysème…) :

• Une étude de 1994 réalisé par Neuman et al. aux Etats Unis, montre que la prévalence de l’asthme chez les plongeurs de loisir était semblable à celle de la population adulte générale, avec un taux d’accident mortel d’un asthmatique pour 2132 décès. Les données suggéraient que les patients asthmatiques avec une fonction respiratoire normale au repos et avec peu de réactivité bronchique en réponse à l’exercice ou à l’inhalation d’air froid avaient un risque de barotraumatisme pulmonaire semblable à celui des sujets normaux (51).

 

• En 2005, une étude transversale visait à établir des données épidémiologiques sur un groupe de 322 plongeurs, dont 28 (8,7%) asthmatiques et 5(1,5%) ayant un antécédent d’asthme. La moitié des plongeurs souffrant d’asthme utilisaient un médicament de crise régulièrement et un tiers avait signalé une utilisation prophylactique de bronchodilatateur avant de plonger. Les 322 plongeurs avaient réalisé au total 17 386 plongées sans aucun barotraumatisme ni aucun  accident de plongée sérieux signalé.
  Cette étude suggérait qu’il y avait donc une population de sujets plongeant sans incident, avec pourtant des maladies respiratoires qui sont généralement considéré comme une contre-indication à la plongée sous-marine (62).

 

Concernant l’accident de décompression :

• En 1990 une étude montre que parmi 104 répondants à un questionnaire pour plongeurs asthmatiques (tout stade confondu), 96% ont rapporté avoir pris un agoniste β2 prophylactique avant de plonger et un seul a signalé une maladie de décompression. Plus de 12 000 plongées ont été réalisé par ce groupe et aucun cas de pneumothorax ou d’embolie gazeuse n’a été signalé, un a présenté une maladie de décompression (31).

 

• En 1992, une étude publiée dans le journal de la SPUMS (South Pacific Underwater Medicine Society) a été faite à partir d’un questionnaire envoyé à 75 000 lecteurs du magazine Alert Diver, qui a été retourné par 279 d’entre eux (représentant 56 334 plongées). Cela a permis de trouver un risque de 1 accident de décompression pour 5100 plongées, soit un risque 4,2 fois plus élevé chez les asthmatiques que dans une population de plongeurs non sélectionnée; un biais de sélection important est toutefois possible compte tenu du mode de recrutement  (49).

 

• En 1995, deux accidents d’embolie gazeuse cérébrale ont été rapporté, au cours de séance d’entrainement en piscine entre 3,5 et 5,5m de profondeur chez des asthmatiques qui avaient obtenu un certificat d’aptitude sans informer de leur maladie et de leur traitement (55).

Par ailleurs, les études plus larges sont rassurantes.

• En 1991, dans une étude concernant 196 épisodes d’embolie gazeuse artérielle, les chercheurs ont calculé une augmentation de 1,6 fois le risque chez les sujets asthmatiques et une augmentation de 1,98 fois pour les asthmatiques aux symptômes réguliers. Cependant, les limites de l’intervalle de confiance étaient larges et aucun chiffre n’atteint l’importance statistique conventionnelle afin de conclure à une augmentation du risque de manière significative (47).

 

• Au cours de la période 1988-1994, 369 cas d’embolie gazeuse artérielle (dont 23 chez des asthmatiques) et 2720 cas de maladie de décompression (dont 123 chez des asthmatiques) ont été signalés au Divers Alert Network aux États-Unis. La prévalence de l’asthme chez les personnes développant une embolie gazeuse artérielle et une maladie de décompression était similaire à celle de la population générale (52).

Il existe donc des preuves que certains asthmatiques peuvent plonger sans incident.

 

Concernant l’inhalation de facteurs irritants :

• En 1999, un plongeur asthmatique avait rempli son réservoir de plongée dans une nouvelle zone et le compresseur n’était pas équipé d’un filtre à air. Le plongeur a souffert d’une crise d’asthme mortelle lors d’une plongée causée par un allergène de pollen : Parietaria, bien qu’il bénéficiait d’un traitement de fond par Budesonide 400µg deux fois par jour (20).

 

Autres études :

• En 1991, Edmonds a rapporté dans une étude (Edmonds CJ. Asthma and diving. SPUMS ) que, dans une série de 100 décès en plongée en Australie et en Nouvelle-Zélande, 9 cas d’asthme ont été signalés malgré le fait que moins de 1% des plongeurs ont rapporté des antécédents d’asthme (5).

 

• En 1992, grâce à une étude de dépistage, 10 422 réponses à la question «avez-vous déjà souffert d’asthme» ont été renvoyées par les lecteurs du magazine Skin Diver Magazine, lu principalement par les plongeurs. 870 (8,3%) ont répondu oui, 343 (3,3%) ont indiqué avoir un asthme avec des symptômes réguliers et 276 (2,6%) ont déclaré plonger malgré leur asthme. Cette étude de dépistage confirme les observations sur le terrain que des asthmatiques font de la plongée sous-marine (48).

 

• En 2002, une enquête transversale a été menée auprès de 346 plongeurs appartenant à des clubs de plongée sous-marine à travers l’Australie, avec un nombre moyen de plongées effectuées entre 414 et 740. Parmi ce groupe, 39 (11,3%) plongeurs fumaient, 36 (10,4%) avaient rapporté un asthme actif ou des antécédents d’asthme. Ainsi, les plongeurs expérimentés et amateurs continuent de plonger malgré des contre-indications médicales (58).

 

Anciennes recommandations :

• Dans la revue state of the art : diving medicine en 1979, Strauss RH suggère que les contre-indications à la plongée incluent (5) :
  – une maladie pulmonaire obstructive importante avec des valeurs minimales pour le VEMS et la CVF
  – toute crise d’asthme survenant dans les deux ans
  – la nécessité d’une médication
  – tout épisode de bronchospasme associé à l’effort ou à l’inhalation d’air froid.

 

• En 1993, Jenkins et al. étaient prudents, ils recommandaient aux asthmatiques ayant eu des symptômes lors des 5 dernières années de ne pas plonger (50).

 

• En 2000, en dépit de l’épidémiologie peu concluante et des réserves concernant le test de fonctionnement pulmonaire, certains experts de la plongée recommandaient aux asthmatiques de ne pas plonger s’ils éprouvaient une respiration sifflante à l’exercice, le froid ou les émotions (5,29,59,60).

 

• En 2001, un article français, paru dans La Revue des Maladies Respiratoire, propose pour la première fois en France, que la contre-indication stricte à la plongée sous-marine pour les asthmatiques soit rediscutée pour ceux présentant un asthme léger avec de rare crise et des EFR parfaitement normales. Les auteurs précisent qu’il est malgré tout nécessaire d’avoir de nouvelles études plus approfondies sur la question afin de valider ces propositions (33).

 

Les recommandations ont donc évolué et l’asthme n’est plus une contre-indication absolue à la plongée sous-marine.

• En 2003, le comité des normes de soins de la British Thoracic Society établit des recommandations (5) autorisant les asthmatiques, jugés aptes, à plonger.

 

• La FFESSM (Fédération française d’étude et de sport sous-marin) a elle aussi établi des recommandations similaires cette même année.
  En 2014, la FFESSM publie de nouvelles recommandations, élargissant un peu plus les critères d’autorisation à la plongée sous marine pour les asthmatiques. La nécessité d’un traitement de fond représentait toujours une contre-indication stricte, mais cela faisait débat. Certaines études montraient en effet que les plongeurs avec un asthme non actif  (qui entend à priori l’absence de traitement de fond) étaient moins à risque que ceux avec un asthme actif. Cependant, de nombreux asthmatiques qui sont parfaitement contrôlés par leur traitement de fond ne sont strictement plus symptomatiques et deviennent donc, de ce point de vue, des personnes avec un asthme non actif. L’application stricto sensu des recommandations pourrait pousser à l’arrêt des traitements de fond pour être autorisé à plonger. Les recommandations de la BTS (British Thoracic Society) de 2003 allaient dans ce sens (14,21).
  Ce problème a été résolu avec les nouvelles recommandations publiées en février 2018, la nécessité d’un traitement de fond n’est donc plus une contre-indication.

 

• D’autre pays dans le monde comme l’Australie ou les États Unis d’Amérique ont également réalisé leurs recommandations.

 

Plus récemment :

Plus récemment en 2016 et 2017, 2 revues de littérature, américaine et danoise (7,21), stipulaient que, même si les preuves étaient limitées, la plupart des études suggéraient que les plongeurs souffrant d’asthme avaient un risque accru d’incidents liées à la plongée par rapport aux plongeurs non asthmatiques. Malgré cela, il n’a pas été mis en évidence d’augmentation significative du nombre d’incidents (barotraumatisme pulmonaire, maladie de décompression ou décès) chez les plongeurs asthmatiques. Il n’est cependant pas possible de garantir l’absence totale de risques.

Ces conclusions sont également partagées dans un article français publié en 2017, par le Dr Lemmens, pneumologue (68).

Il faut également faire preuve de prudence puisque les études reposaient sur des expériences rétrospectives avec peu de participants ou sur des questionnaires anonymes avec de faibles taux de réponses et donc un fort biais de sélection. De plus, les études ne prennent en compte que les asthmatiques atteints d’une maladie bénigne.

 

Par conséquent, il n’y a, à l’heure actuelle, pas assez de preuves pour tirer des conclusions valables concernant les sujets souffrant d’asthme qui remplissent les critères actuels d’aptitude à la plongée